Saúde

Terapia psicodélica com MDMA tropeça no dogma farmacológico

Um balde de água gelada caiu em 4 de junho sobre a cabeça de quem esperava ainda este ano a aprovação da psicoterapia com MDMA nos EUA. Um comitê de consultores da agência de fármacos norte-americana (FDA) votou quase unanimemente contra esse tratamento inovador para transtorno de estresse pós-traumático (TEPT).

Foi de lavada: 10 a 1 contra a possibilidade de que benefícios do procedimento superem seus riscos, e 9 a 2 contra haver evidência suficiente de sua eficácia. Em debate estava o pedido de licença da empresa Lykos Therapeutics, cujo protocolo de terapia psicodélica encalhou no petrificado modelo farmacológico que rege a FDA.

Não se trata ainda de naufrágio completo, pois nem sempre a agência segue o voto dos consultores. O placar dilatado dificulta uma decisão favorável em 11 de agosto, quando sua diretoria se pronunciará, mas não a torna impossível –pode ocorrer uma aprovação condicionada a normas estritas para utilização, por exemplo.

Três semanas após o revertério, fica claro que a avaliação pelo comitê se desviou bastante da terapia para converter-se num julgamento das atitudes e da história da Lykos. O mar já se encontrava agitado pelo parecer negativo de uma organização independente, Icer, como indicou reportagem na Ilustríssima em 29 de maio.

Havia talvez excesso de otimismo com a FDA, embora fosse evidente que a solicitação sui generis poderia atolar-se no canal estreito para aprovação de novos remédios. Para começar, MDMA (ecstasy, ou bala) é uma substância proibida desde 1985 nos EUA, o que nunca impediu o uso recreativo em danceterias e raves.

Além disso, uma agência de fármacos está mal equipada para avaliar sua associação íntima com psicoterapia, procedimento que, de resto, sequer se encontra sob sua alçada. O mesmo se pode dizer do comitê de consultores externos, entre os quais não havia nenhum especialista na área.

Os avaliadores objetaram que não havia detalhes sobre controle da padronização da psicoterapia aplicada nos ensaios clínicos. Técnicas diferentes produziriam resultados variáveis, inviabilizando aquilatar estatisticamente sua contribuição para o efeito benéfico e destacá-la da contribuição do próprio fármaco.

Um contrassenso: o comitê advoga separar o que há de mais inovador na proposta, precisamente a sinergia entre droga e elaboração psíquica. O MDMA funciona como um catalisador da cura pela fala (“talking cure”), na medida em que facilita o acesso a traumas dissociado do sofrimento usual, doloroso e incapacitante.

Por outro lado, mesmo que se adotasse um tipo único de psicoterapia e se controlasse rigidamente sua aplicação, soaria risível falar em padronização. Só quem nunca participou de uma sessão de psicoterapia, mergulhando fundo nas águas turbulentas da psique, pode imaginar que ela possa encaixar-se no conceito de variável controlada.

“Da perspectiva de mercado, seria muito mais fácil simplesmente propor MDMA como um produto, sem terapia”, pondera a antropóloga brasileira Bia Labate, diretora executiva do Instituto Chacruna para Plantas Medicinais Psicodélicas, de São Francisco, nos EUA (do qual sou consultor não remunerado, cabe esclarecer).

“É de esperar que encontrem resistência os tratamentos novos e não convencionais utilizando substâncias psicodélicas enraizadas em profundos estigmas morais e religiosos.”

O psiquiatra Luís Fernando Tófoli, da Unicamp, considera que houve mais de um fator a contribuir para a rejeição da terapia assistida por MDMA pelos especialistas do FDA: “Uma delas, que não pode ser minimizada, foram as falhas da Maps/Lykos. As denúncias de desvios éticos não são desprezíveis, e as respostas institucionais não foram, na minha opinião, firmes o suficiente”.

Tófoli é um dos organizadores do fórum “Convergências Psicodélicas: Ciência, Cultura e Terapia”, que se realiza nesta quarta-feira (27) no Centro de Convenções da Unicamp. Ele participa com a bióloga Kellen Vilharva Guarani Kaiowá e o sociólogo Pietro Benedito da primeira mesa, “Psique e Substância: Estudos Psicofarmacológicos”.

Para o psiquiatra, cujo grupo conduziu pesquisas sobre efeitos cognitivos do LSD, “o modelo regulatório centrado exclusivamente no cegamento de substâncias –algo fundamental para vacinas ou quimioterapia– precisa também ser questionado e repensado no caso dos psicodélicos”.

A comissão implicou, de fato, com o problema do cegamento duplo. De acordo com essa prescrição do padrão ouro da FDA, exige-se que nem pacientes nem experimentadores saibam quem tomou a droga ativa e quem tomou placebo, de modo a diminuir a influência de expectativas.

A lógica é eliminar vieses, de um lado e de outro. Mas, como o efeito psicodélico é sempre óbvio, esse requisito é quase impossível de cumprir com drogas psicoativas, inclusive antidepressivos convencionais licenciados décadas atrás.

Outro complicador, para o comitê, foi que 40% dos participantes do estudo de fase 3 da Lykos já tinham tomado MDMA antes. Dada a familiaridade com o efeito, estariam por isso mais aptos a identificá-lo e, talvez por isso, mais propensos a melhorar nas semanas seguintes.

Também seria uma fonte de viés o entusiasmo dos pesquisadores com a psicoterapia psicodélica, que muitos consideram capaz de revolucionar a psiquiatria. Sua convicção e sentido missionário poderia ter influenciado favoravelmente os voluntários. Alguns críticos que testemunharam na sessão pública da FDA acusaram a Lykos de promover um “culto terapêutico”.

À parte essa última acusação, os outros pontos de questionamento já haviam sido debatidos entre a FDA e a Lykos. A agência, afinal, havia aprovado o desenho do teste clínico de fase 3 que gerou os dados submetidos.

A dificuldade de cegamento é tão estrutural quanto conhecida. Mesmo assim, a FDA dera já em 2017 a condição de terapia inovadora (“breakthrough therapy”) ao MDMA para TEPT.

“Eles [da FDA] estiveram envolvidos em cada passo ao longo do caminho”, atesta Jamie Beachy, terapeuta psicodélica que atuou como tal no teste clínico da Lykos e integra o conselho do Chacruna. “As pessoas do comitê consultor claramente não entendiam bem a terapia, e seus votos não foram baseados em conhecimento pleno.”

Ela dá como exemplo o problema das expectativas de pacientes, que seriam exageradas: “Na minha experiência, muitos dos participantes do estudo de fase 3 iniciaram o tratamento com expectativa baixa de que a terapia funcionaria. Há muita desesperança entre pacientes de TEPT, porque muitos deles tentaram de tudo com pouco sucesso”.

Há motivos para desconfiar que o voto desfavorável do comitê da FDA foi, ele sim, enviesado pela acusação de que a Lykos promove um culto. A percepção de risco crescera desde o relatório da organização independente Icer, quando um caso de abuso sexual de nove anos atrás ganhou notoriedade e ancorou uma apreciação não tanto dos dados, mas das motivações e da conduta dos proponentes da terapia.

A Lykos surgiu da Associação Multidisciplinar para Estudos Psicodélicos (Maps, em inglês), criada em 1986 pelo ativista Rick Doblin. Foi logo após a proibição do MDMA (1985), na hegemonia da política fracassada de guerra às drogas, e tinha o propósito explícito de reabitar o composto como medicamento.

A Maps precisou de três décadas para chegar à soleira da FDA, organizando testes clínicos só com recursos de filantropia. Não havia verba oficial para estudar uma droga proscrita. Foi graças a seus esforços e resultados, em boa parte, que o dinheiro de investidores passou a cascatear para startups psicodélicas a partir de 2017.

A conferência Psychedelic Science organizada pela Maps em junho de 2023 na cidade de Denver, Colorado, representou a proverbial bonança antes da tempestade. Doblin regozijou-se de modo triunfal no palco, antevendo um mundo com trauma zero em 2070, na trilha que seria aberta pelo MDMA em 2024.

Excesso de otimismo, agora se vê. Em seguida o braço empresarial da associação (Maps PBC) se transformaria na Lykos, com a entrada de milhões de dólares de investidores. Há quem diga que a nova direção, mais corporativa, cometeu erros de comunicação e no trato com a FDA, mas parece exagerado atribuir-lhe toda a responsabilidade pelo fiasco no comitê consultivo.

“Um grupo muito pequeno de ativistas que estão empenhados em impedir a aprovação da terapia assistida por MDMA teve uma influência superdimensionada no resultado da audiência do Icer e na votação do comitê consultivo da FDA”, diagnostica a terapeuta Beachy.

À frente estava a filósofa Neşe Devenot, ex-voluntária da Maps e hoje professora da Universidade Johns Hopkins. Ela e outros militantes da ONG Psymposia erigiram a alegada convicção messiânica de terapeutas, segundo eles fomentada pela cultura interna da Maps, e métodos que admitiam certo contato corporal com pacientes como risco estrutural de abuso durante as sessões com MDMA.

Isso aconteceu pelo menos uma vez, comprovadamente. Em 2015, a canadense Meaghan Buisson teve relações sexuais com o casal de terapeutas que a atendeu num teste clínico de fase 2 da Maps. Ela denunciou o abuso e, no ano passado, assinou com Devenot e Sarah McNamee um artigo no periódico Jama Psychiatry apontando o perigo de dano a pacientes.

“O caso muito infeliz de má conduta sexual que foi descoberto é inaceitável e jamais deveria ocorrer novamente”, afirma Beachy, “mas não deveria ser razão para afastar essa terapia das muitas pessoas que sofrem com TEPT.”

“Essa foi uma ocorrência terrível e danosa de má conduta que causou profundo sofrimento a uma participante”, afirma comunicado de Amy Emerson, presidente da Lykos. A empresa se defende afirmando que relatou essa violação à Health Canada, à FDA e ao comitê de ética relevante, além de banir o par de terapeutas associados com esse caso de qualquer trabalho futuro.

A Lykos destaca que 13 milhões de cidadãos norte-americanos sofrem com TEPT, dos quais 40% a 60% não conseguem livrar-se do transtorno com as terapias existentes. Nenhum tratamento novo para a condição foi aprovado pela FDA em 25 anos.

O custo social da doença é estimado em US$ 232,2 bilhões anuais. Estima-se que pelo menos 18 veteranos das muitas guerras norte-americanas, portadores de TEPT, cometam suicídio a cada dia.

Uma organização de ex-combatentes, Heroic Hearts Project, acusa os integrantes da Psymposia de viés político e antipatia pessoal pela Lykos. “A motivação de muitas das pessoas associadas com Psymposia para se opor à terapia assistida por MDMA reside na sua crença de que tratar veteranos sofrendo com TEPT ‘perpetua a lógica de supremacismo branco, capitalismo e imperialismo’.”

Não resta dúvida de que o potencial para tratar veteranos constitui um ponto de venda utilizado pela Maps e pela Lykos para atrair apoio político e financeiro de conservadores. Um dos discursos inaugurais na conferência de Denver, após o de Doblin, foi o do ex-governador republicano do Texas Rick Perry, também ex-secretário de Energia sob Donald Trump.

Tampouco é novo o debate sobre o misticismo nutrido pelas raízes do campo psicodélico na contracultura. Um dos pioneiros do chamado renascimento psicodélico, Roland Griffiths, viu seu grupo na Johns Hopkins envolto numa controvérsia sobre pendores místicos. Mas carece de demonstração que convicções religiosas ou ideológicas engendrem o risco de abusos como o sofrido por Buisson.

“A ideia de que a Maps seja um culto de terapia é uma abordagem sensacionalista que pretende manipular temores e estereótipos dominantes sobre psicodélicos, de um lado, e a fascinação popular com cultos, de outro”, diz a antropóloga Labate, que também atua como especialista em educação e cultura da Maps.

Na sua opinião, mesmo sendo possível argumentar que há certa continuidade com técnicas pouco convencionais da esfera alternativa e que terapia é algo difícil de definir e mensurar, isso não significa que a droga sozinha, dissociada do componente psicoterapêutico, vá funcionar melhor. “Pílulas não são a solução para questões de saúde mental”, alerta.

Alguns empresários e pesquisadores discordam da antropóloga brasileira. Embora algumas companhias do ramo se preparem para caprichar mais que a Lykos na padronização e nos dados sobre o componente psicoterápico, há também aquelas que se empenham em desqualificá-lo. É o caso da Compass Pathways, para a qual o papel de terapeutas se limitaria a garantir a segurança do paciente.

Há toda uma linha de pesquisa com psicodélicos que busca dissociar sua ação bioquímica no cérebro, em especial a indução de novas conexões neuronais (neuroplasticidade), da experiência psicológica subjetiva. Destaca-se aí o grupo de David Olson, da Universidade da Califórnia em Davis, que se dedica a desenvolver drogas parapsicodélicas, por assim dizer, que ele chama de “psicoplastógenos”.

Qualquer que seja o resultado dessa disputa entre terapeutas psicodélicos e neurofarmacologistas, os primeiros estão descobrindo que a via de consagração pela FDA tem pedágio. E que a taxa é mais cara para veículos com dois eixos, tracionados pela substância e também pela psicoterapia.

“A euforia sobre a iminência da aprovação das terapias psicodélicas deve ser trocada pelo reconhecimento de que a aprovação dessas terapêuticas terá de exigir que os cientistas psicodélicos sejam mais rigorosos e mais virtuosos que a indústria farmacêutica atual em seus estudos”, prescreve Tófoli, o psiquiatra e pesquisador da Unicamp.

A decisão final da FDA poderá representar um divisor de águas, em particular se aprovar o MDMA sem exigências onerosas demais, seja de novos estudos, seja de regras muito restritivas para aplicação clínica. “O consenso entre especialistas acompanhando de perto o processo na FDA é de que há uma boa chance de a terapia assistida por MDMA ser aprovada em agosto”, prevê Jamie Beachy.

Se isso acontecer, será a primeira chancela da agência para um tratamento que, ao fim e ao cabo, afrontará a noção dominante de que os males da alma se reduzem a desequilíbrios bioquímicos no cérebro. Há mais coisas entre as sinapses e a consciência, alterada ou não, do que pode cogitar a mera farmacologia.

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Para saber mais sobre a história e novos desenvolvimentos da ciência nessa área, inclusive no Brasil, procure meu livro “Psiconautas – Viagens com a Ciência Psicodélica Brasileira”.

Não deixe de ver também as reportagens da série “A Ressurreição da Jurema”:

https://www1.folha.uol.com.br/ilustrissima/2022/07/reporter-conta-experiencia-de-inalar-dmt-psicodelico-em-teste-contra-depressao.shtml

https://www1.folha.uol.com.br/ilustrissima/2022/07/da-caatinga-ao-laboratorio-cientistas-investigam-efeito-antidepressivo-de-psicodelico.shtml

https://www1.folha.uol.com.br/ilustrissima/2022/07/cultos-com-alucinogeno-da-jurema-florescem-no-nordeste.shtml

Cabe lembrar que psicodélicos ainda são terapias experimentais e, certamente, não constituem panaceia para todos os transtornos psíquicos, nem devem ser objeto de automedicação. Fale com seu terapeuta ou médico antes de se aventurar na área.

Informação

Folha de São Paulo

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